政治面貌

民族

入学时间

身份证号码

工商银行卡号

家

庭

情

况

家庭户口

A、城镇 B、农村

家庭人口总数

家庭住址

邮政编码

家

庭

主要成

员

情

况

姓名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

申

请

理

由

本人签名：

年        月        日

班级评议小组

意

见

辅导员签名：

年      月        日

系意

见

签字（盖章）：

年        月        日

学生工作部

签字（盖章）：

年      月      日

学院意见

同意一次性补助              元。

分管院领导：

年      月      日