请实事求是勾选和填写本人及家庭情况：（若无对应选项，不予勾选） 1.家庭特殊情况：□ 孤儿，无固定亲友资助 □孤儿，有固定亲友资助（约 元/月） □单亲家庭 □离异家庭，非抚养方承担生活费（约 元/月） 2.本人残疾情况：□一级残疾 □二级残疾 □三级残疾 □四级残疾 3.本人患病情况：□长期患一般疾病 □长期患有重大疾病 4. 家庭收入来源：□务工有固定收入 □务工无固定收入 □传统农业收入（承包商和规模较大有产出的种养殖除外）和农闲时务工 □仅有传统农业收入（承包商和规模较大有产出的种养殖除外） □仅有低保、政府补助，或其他资助 □无收入来源 □其他，请说明： 5. 家庭人均月收入： 元/人/月（低保等政府补助、其他非校内资助要计算在内）。 6. 家庭劳动力人口： 人。 7. 家庭需要供养的无劳动力人口： 人。 8. 除本人外，家庭其他上学的子女就学情况： □包括自己共有2名学生在校读书 □包括自己共有3名学生在校读书 9.家庭成员健康状况： □父母以外的其他家庭成员患有一般疾病，且需长期开支 □父母以外的其他家庭成员患有重大疾病或残疾，导致劳动力丧失或大额开支 □父母一方长期患病或残疾，导致劳动力部分丧失或需较大开支 □父母双方长期患病或残疾，导致劳动力部分丧失或需较大开支 □父母一方患有重大疾病或残疾，导致劳动力完全丧失或需大额开支 □父母双方患有重大疾病或残疾，导致劳动力完全丧失或需大额开支 10.父母年龄：□父母双方在60岁以下 □父母一方在60岁以上 □父母双方在60岁以上 11.家庭在三年内遭遇自然灾害或突发事件： □遭遇一般自然灾害或突发事件，且造成一般程度的人身或财产损失 □遭遇重大自然灾害或突发事件，且造成重大程度的人身或财产损失 注：本人或家庭成员患病须提供医院病情证明及缴费证明。 可对以上选项进行具体或重点或补充陈述： 学生签字： 年 月 日 |
